时间: 2022年09月09日 10:59 | 作者:www.18新利 | 来源: 医药资讯| 阅读: 73次
昆明市医疗保障待遇政策
一、职工医保和职工大额医疗费用补助
1.门诊待遇支付政策
(1)普通门诊:普通门诊费用由医保基金和个人共付。
(2)门诊特殊检查:纳入门诊特殊检查医疗服务项目(详见附件1,)的检查费用,职工医保统筹基金报销比例为70%。
(3)门诊慢性病、特殊病:按照省医保局制定的全省统一支付政策执行。
门诊慢性病共25种(详见附件2),在一个自然年度内,慢性病门诊费用起付标准为300元,与住院起付标准分别计算,超过起付标准以上政策范围内费用报销比例统一为80%,单一病种最高支付限额为2000元(其中糖尿病最高支付限额为3000元),每增加一个病种增加1000元统筹基金支付限额,年度最高支付限额5000元。慢性病门诊费用由职工医保统筹基金单独支付,不与住院年度最高支付限额合并计算。
门诊特殊病共23种(详见附件3)。门诊特殊病享受住院报销待遇,在一个自然年度内,特殊病门诊费用起付标准880元,与住院起付标准分别计算,统筹基金支付限额与年度住院费用最高支付限额合并计算。
同时患有门诊慢性病和门诊特殊病的,按门诊特殊病政策享受待遇。与门诊慢性病、特殊病治疗相关的药品、诊疗项目和医用耗材,纳入门诊慢性病、特殊病支付范围。门诊慢特病优先保障用药,根据诊断对应相应待遇。
(4)协议期内国家谈判药品,扣除先行自付费用后的政策范围内费用,根据就诊医疗机构级别,按门诊特殊病待遇报销,每种谈判药每年按照门诊特殊病规定支付一次起付标准,最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。
(5)门诊急诊抢救(含院前急诊前抢救)按住院待遇报销。
(6)日间手术享受住院报销待遇,住院起付标准减半执行。
职工医保门诊共济保障制度建立后,职工医保门诊待遇与新制度不符的,按新制度执行。
2.普通住院待遇支付政策
(1)起付标准:三级医疗机构住院每次880元,二级医疗机构每次550元,一级及以下医疗机构每次200元。
(2)支付比例:政策范围内住院费用,在职职工在一级、二级、三级医疗机构的基本统筹基金支付比例分别为91%、88%、85%;退休人员支付比例分别为95%、92%、89%,符合政策范围内的大额医疗费用补助支付比例为90%。
(3)最高支付限额:职工基本新利最高支付限额为10万元,职工大额医疗费用补助的最高支付限额为35万元,叠加之后的最高支付限额为45万元。
3.重大疾病住院
诊断为20种疾病(详见附件4)的可享受重大疾病保障待遇,其中政策范围内住院费用(含特殊病门诊费用),经职工医保、大额医疗费用补助等综合保障后,报销比例达不到90%的,由职工医保补助到90%,不受住院医疗费用医保基金最高支付限额限制。
二、居民医保和大病保险
1.门诊待遇支付政策
(1)普通门诊:政策范围内的费用,县域内一级及以下定点医疗机构门诊统筹支付比例为50%,县域内二级及以上定点医疗机构支付比例为25%,年度最高支付限额400元。落实高血压、糖尿病门诊用药保障,百度,政策范围内用药费用支付比例为50%,年度最高支付限额与普通门诊合并计算。
基层医疗机构一般诊疗费支付待遇:门诊一般检查每人次6元,个人支付0.5元,统筹基金支付5.5元;门诊简单诊疗每人次7元,个人支付1元,统筹基金支付6元;门诊复杂诊疗每人次9元,个人支付2.5元,统筹基金支付6.5元。
(2)门诊慢性病、特殊病、协议期内国家谈判药、门诊急诊抢救、日间手术待遇,除起付标准、报销比例和最高支付限额外,病种、用药和诊疗范围及其他支付政策与职工医保相同。
慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准,报销比例为90%,其他特殊病门诊费用起付标准为880元,报销比例为70%,统筹基金支付限额与住院费用合并计算。