时间: 2022年09月09日 10:59 | 作者：www.18新利 | 来源: 医药资讯| 阅读: 73次
昆明市医疗保障待遇政策
一、职工医保和职工大额医疗费用补助
1．门诊待遇支付政策
（1）普通门诊：普通门诊费用由医保基金和个人共付。
（2）门诊特殊检查：纳入门诊特殊检查医疗服务项目（详见附件1，）的检查费用，职工医保统筹基金报销比例为70%。
（3）门诊慢性病、特殊病：按照省医保局制定的全省统一支付政策执行。
门诊慢性病共25种（详见附件2），在一个自然年度内，慢性病门诊费用起付标准为300元，与住院起付标准分别计算，超过起付标准以上政策范围内费用报销比例统一为80%，单一病种最高支付限额为2000元（其中糖尿病最高支付限额为3000元），每增加一个病种增加1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额5000元。慢性病门诊费用由职工医保统筹基金单独支付，不与住院年度最高支付限额合并计算。
门诊特殊病共23种（详见附件3）。门诊特殊病享受住院报销待遇，在一个自然年度内，特殊病门诊费用起付标准880元，与住院起付标准分别计算，统筹基金支付限额与年度住院费用最高支付限额合并计算。
同时患有门诊慢性病和门诊特殊病的，按门诊特殊病政策享受待遇。与门诊慢性病、特殊病治疗相关的药品、诊疗项目和医用耗材，纳入门诊慢性病、特殊病支付范围。门诊慢特病优先保障用药，根据诊断对应相应待遇。
（4）协议期内国家谈判药品，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，根据就诊医疗机构级别，按门诊特殊病待遇报销，每种谈判药每年按照门诊特殊病规定支付一次起付标准，最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。
（5）门诊急诊抢救（含院前急诊前抢救）按住院待遇报销。
（6）日间手术享受住院报销待遇，住院起付标准减半执行。
职工医保门诊共济保障制度建立后，职工医保门诊待遇与新制度不符的，按新制度执行。
2．普通住院待遇支付政策
（1）起付标准：三级医疗机构住院每次880元，二级医疗机构每次550元，一级及以下医疗机构每次200元。
（2）支付比例：政策范围内住院费用，在职职工在一级、二级、三级医疗机构的基本统筹基金支付比例分别为91%、88%、85%；退休人员支付比例分别为95%、92%、89%，符合政策范围内的大额医疗费用补助支付比例为90%。
（3）最高支付限额：职工基本新利最高支付限额为10万元，职工大额医疗费用补助的最高支付限额为35万元，叠加之后的最高支付限额为45万元。
3．重大疾病住院
诊断为20种疾病（详见附件4）的可享受重大疾病保障待遇，其中政策范围内住院费用（含特殊病门诊费用），经职工医保、大额医疗费用补助等综合保障后，报销比例达不到90%的，由职工医保补助到90%，不受住院医疗费用医保基金最高支付限额限制。
二、居民医保和大病保险
1．门诊待遇支付政策
（1）普通门诊：政策范围内的费用，县域内一级及以下定点医疗机构门诊统筹支付比例为50%，县域内二级及以上定点医疗机构支付比例为25%，年度最高支付限额400元。落实高血压、糖尿病门诊用药保障，百度，政策范围内用药费用支付比例为50%，年度最高支付限额与普通门诊合并计算。
基层医疗机构一般诊疗费支付待遇：门诊一般检查每人次6元，个人支付0.5元，统筹基金支付5.5元；门诊简单诊疗每人次7元，个人支付1元，统筹基金支付6元；门诊复杂诊疗每人次9元，个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元。
（2）门诊慢性病、特殊病、协议期内国家谈判药、门诊急诊抢救、日间手术待遇，除起付标准、报销比例和最高支付限额外，病种、用药和诊疗范围及其他支付政策与职工医保相同。
慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，报销比例为90%，其他特殊病门诊费用起付标准为880元，报销比例为70%，统筹基金支付限额与住院费用合并计算。